ASA 2015 知识更新之 产后出血（Postpartum Hemorrhage）

产后出血（Postpartum Hemorrhage）

ASA 2015 知识更新（一）

编者按：

2015年10月29日，党的十八届五次全会发表公报指出：中国将全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策。在这一政策指引下，未来将会有大批高龄妇女、曾接受过剖宫产的妇女、曾多次接受人工流产的妇女再次生育，这将给我国产科医生、麻醉科医生的工作带来极大的挑战。挑战之一就是这类妇女发生“产后出血”的几率将大大增加，而产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化，因出血而转入产科ICU的产妇占到总转入人数的近一半，因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%，因此这一情况需要引起我们麻醉医生的高度重视。这里，我们将美国ASA 2015年会上“美国产妇安全联盟”关于“产后出血”的建议进行汇总，提供给大家一起学习参考。

定义

　　产后出血通常指阴道分娩估算出血量（estimated blood loss ，EBL）≥500ml和剖宫产EBL≥1000ml的情况。如果使用了一线宫缩药物并进行了子宫按摩后出血量仍超过1000ml且不停止，这种情况带来的不良后果将会使风险不断累积，特别是合并出现有血容量减少的症状或体征时。美国产妇安全联盟（National Partnership for Maternal Safety）最近明确了作为转入ICU或输注4U及以上血液制品的“产妇严重病情”的指标，并且建议具有这些指标的产妇要接受多学科回顾评估，以实现改善系统功能、提高救治成功机率的目标。

这里“大量输血”的定义为：住院期间分娩时输注＞10U血制品或输注红细胞＞3U/小时。

病因学

原发性产后出血在分娩24小时内发生，原因为子宫收缩乏力、胎盘残留、产道创伤、胎盘植入/粘连/穿通、子宫脱出以及凝血障碍等。凝血障碍可能是遗传性的，也可能是妊娠期一系列病变所致，其中羊水栓塞引起的最为严重。

继发性产后出血相对罕见，发生在分娩后24小时，原因是胎盘剥离面复旧不全、孕产物残留、感染或遗传性凝血功能障碍等。

流行病学

产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化，而且这种情况还在不断增加中。大约有3%的妇女接受过不同的血液制品。因出血而转入产科ICU的产妇占到总转入人数的近一半，因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%10。

80%产后出血的病例存在宫缩乏力。导致宫缩乏力增加的人口社会因素包括：1）肥胖人口的普遍增加、多次妊娠和高龄产妇；2）引产术的增多；3）剖宫产的增多（从1997年的21%上升至2013年的32.7%）。围产期三分之一的子宫切除是由不可缓解的宫缩乏力导致的。子宫胎盘的炎症（例如绒毛膜羊膜炎、血管炎、脐带炎、子宫内膜炎、宫颈炎等）是宫缩乏力的主要原因，其达到严重程度时需要进行围产期子宫切除。

不论是否存在前置胎盘，胎盘植入都是需要大量输血的主要原因。约有近一半围产期子宫切除是由胎盘植入引起。由于有剖宫产史的孕妇大量增加，这一比率还在不断增长。

在美国历史上，出血曾是导致产妇死亡的主要原因，占全部的11%，相当于每10万个婴儿出生就有1.8个母亲去世。但我们要知道，大多数出血相关的死亡都是可以预防的。

1　可预期的产后出血

　　尽管考虑了孕期的生理性贫血 ，当红细胞压积不到 32%时仍需要进行治疗 （例如口服或静注补铁）以减少围产期输血的风险 。

此外 ，有三类产妇需要特殊的产前准备 ：1）胎盘异常者 ；2）具有遗传性凝血功能障碍者 ；3）拒绝血液制品输注者。

胎盘异常

“胎盘增生”指底蜕膜（就是蜕膜基底的部分）缺失，胎盘的底部附着于子宫肌层内；

“胎盘植入”指胎盘绒毛侵入子宫肌层；

“胎盘穿透”指胎盘绒毛穿透子宫浆膜层，甚至长入骨盆结构内，侵入膀胱。

　　有剖宫产史、其他子宫手术史、前置胎盘或产妇年龄≥35岁都是“胎盘植入”的高危因素。胎盘的具体位置决定了剖宫产与胎盘植入风险发生的关系。在已知有前置胎盘的女性中，严重胎盘黏连的发生率在初次剖宫产为3%，有一次、二次、三次或更多剖宫产史的发生率分别为11%、40%、＞60%。由于剖宫产的增加，过去的十年里“胎盘植入”的发生率从上个世纪80年代的0.8‰上升至3‰。

　　分娩期间的出血量难以预知，主要依赖于手术医生胎盘床处理的成功，以及尽可能快速的完成手术。产前判断和严格控制剖宫产能够改善患者的预后。母体-胎儿医学会（The Society of Maternal-Fetal-Medicine）建议：怀疑有胎盘植入的妇女应该被安排到有合适手术设备并能提供大量各种血液制品血库的医疗机构进行生产。由于产前诊断精确度具有局限性，胎盘植入仍是围产期计划外子宫切除的主要原因。

　　建议每个有子宫手术史或者在第一次/第二次例行的超声检查中（每三个月一次）发现存在低位胎盘的孕妇都要接受超声检查来进行胎盘定位并评估胎盘植入的部位。当超声结果不确定时，核磁共振成像（MRI）可以帮助明确诊断；在穿透性胎盘植入病例中，MRI还能明确胎盘侵入周围器官的范围。相对于那些没有明确超声异常结果的产妇，由超声检查被诊断为存在异常胎盘的产妇极有可能需要输血和围产期子宫切除，并需要更大量血液制品的输注。

　　如果存在广泛胎盘植入，最理想的手术处理方式是直接剖出新生儿，然后留置胎盘在原位并缝合子宫，接着按计划进行子宫切除。对渴望保留生育能力的妇女，预防性留置子宫动脉和髂内动脉球囊导管、逐步阻断子宫血流、结扎或栓塞盆腔血管、子宫加压缝合、产后用/不用甲氨蝶呤都有助于控制出血和促进胎盘萎缩。所有这些处理也适用于那些暂不做切除手术的穿透性胎盘患者，可以减少子宫胎盘血供，为生产后1-4周内做子宫切除术做准备。

　　对麻醉医生而言，最理想的处理策略包括确保具有应对大出血的足够静脉通路和血液制品、血流动力学监测和止血效果监测的能力（例如，开通中心静脉和外周动脉测压），穿弹力袜预防静脉血栓形成，合适的铺垫和体位以预防神经压迫损伤，启用保暖设备维持正常体温，手术开始前按标准常规预防性应用抗生素，并在手术时间延长（如≥3小时）或有严重出血时重复应用。考虑到在这些病例中是通过不够精确的方式来估计总出血量的，我们推荐准备的血液制品总量依赖于医疗机构面对大出血时的持续供给能力。后面我们将讨论强力子宫收缩剂的应用、血液回收机自体血回输的应用、大量输液的管理以及电解质/止血功能的监测和管理。

　　腰硬联合麻醉（或单纯硬膜外麻醉）允许母亲在分娩中保持清醒，还会随手术时间的延长而维持效果，比单纯腰麻更具优势。而全身麻醉更适合于发生气道水肿的大量输液患者、液体超载的肺水肿患者或存在输血相关急性肺损伤（TRALI）的患者。基本麻醉方式和技术的选择将要通过权衡预估出血量的多少、手术计划范围的大小、转为计划外全麻时是否有其他麻醉人员辅助以及困难气道的预期风险等因素来做出决定。

　　预防性动脉栓塞导管可以在手术前就插入髂内动脉或子宫动脉，以便在取出婴儿后可以立刻膨胀球囊进行血管栓塞。由于不同医疗机构的经验不同，栓塞的成功率也不尽相同；在具备介入放射治疗的手术室做剖宫产术有助于避免导管移位、提高动脉栓塞的效果。放置介入导管适用于渴望保留生育能力的产妇；但对那些严重或难于处置的胎盘植入，由于可能出现插入部位血肿、脓肿、组织感染或坏死等潜在并发症，母体-胎儿医学会并不推荐常规放置导管。股动脉鞘管插入前应该先进行硬膜外麻醉，这既有助于操作中理想定位，也会使患者更为舒适

遗传性凝血功能障碍

　　血管性血友病、A型和B型血友病以及XI因子缺乏约占到了遗传性出血疾病的90%。遗传性血小板疾病（如巨血小板综合征、血小板无力症）非常罕见。由于每个诊断具有临床异质性，向血液科医师或血库专业人员咨询将有助于对每个患者确定理想的治疗方案。16%的血管性血友病产妇在分娩24小时内会经历产后出血，有29%会经历产后延迟性产后出血。

耶和华见证会和其他拒绝血液制品的妇女

　　产前会诊应该对血液制品、替代方案和血液保存策略做出一个全面的复核，以确定患者对每一项干预措施的接受程度。产前补铁和应用促红细胞生成素通常是产前提升红细胞压积的可接受方案，其目标值是＞35%；当有大量失血时也可在产后继续应用。此类患者手术中适合采用留置导管的椎管内麻醉，因为清醒的患者在面对可能的死亡时有可能改变自己“拒绝输血”的想法。预防性给氨甲环酸并不能显著改善总体失血情况，但在出血早期使用还是有益。

　　晶胶体容量替代治疗在维持氧供（通过增加外周的氧释放）的同时能减少血液粘度、改善外周灌注，并使心脏做功最小化。但是，过度的晶体复苏治疗会导致稀释性凝血障碍和胶体渗透压降低。血液回收机的应用将在下文讨论，因某些原因拒绝血制品的患者往往能接受这种自体血回输技术。大出血和严重贫血（血红蛋白≤4g/dL）时，为了限制氧耗，需要延长术后镇静、气管插管、体温调节和保持肌松状态的时间；同时补充铁和促红细胞生成素来恢复患者的红细胞数量。促红细胞生成素需要48-72小时产生明显的外周血网织红细胞反应，10-14天后才能增加血红蛋白水平。实验室检查取血样尽可能使用儿科采血管和针刺手指检测法以使血液丢失做到最少。

2　血液制品的风险分级

　　择期剖宫产极少输血（＜1%），但术前贫血、前置胎盘或多次妊娠的妇女，特别是多个危险因素合并存在时，输血风险增加。计划内剖宫产的前1-3天，常规留取血液标本可以减少不必要的手术耽搁。

　　在很多情况下，需要输血的风险因素十分明显：如产前（存在前置胎盘）、进入产房和分娩室时（存在产前出血）、生产后期（存在绒毛膜羊膜炎或产程延长）或者在转运到产后监护室途中。建议在整个围产期都要进行积极、持续的监护。约有40%的产后出血发生在先前低风险的妇女身上，值得警惕。

　　表1是美国加利福利亚生产质量关怀协会（California Maternal Quality Care Collaborative ,CMQCC）、斯坦福大学（Stanford University）和孕产妇-胎儿医学中心网（MFMU Network）关于血制品准备的共同建议。

表1 基于围产期输血风险分级的血制品准备

FFP=fresh frozen plasma，新鲜冰冻血浆；Hct=hematocrit，红细胞压积；HELLP=hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet syndrome，溶血、肝酶升高和血小板减少综合征；PRBC = packed red blood cells，浓缩红细胞

对需要抗d免疫球蛋白的抗D抗体和可能妨碍分型和配血的其他抗体进行区分需要额外时间48。

准确的需要量取决于大出血风险的患者特异性评估，以及医疗机构快速获取额外血制品的能力22，32

3　意外的产后出血

系统因素

　　清晰明了的多学科合作指南和定期技能培训能够减少严重产后出血的发生率，因此美国产妇安全联盟向所有单位建议应用此类指南并开展相关培训。有关产科出血的情景模拟训练能够发现特定的管理缺陷，也有助于有目的地进行质量改进和人员教育。

　　大量的证据表明，治疗延迟会增加产科严重出血和出血相关产妇死亡的风险。将工作人员、设备和药品资源有机整合能确保在床边就能进行快速有效、安全可靠的分娩。集团寻呼系统能同时召集一支完整的产科医疗急救团队。同样，还要配置“产科出血抢救车”专用于储存必要的抢救设备。在发生紧急情况时，可以立即获得配有子宫收缩剂的“产科出血抢救药包”。“出血抢救演练”可用于测定从请求缩宫药物到执行给药的时间间隔。

　　不管临床转归结果如何，产科出血已经被认识到是一种特殊的创伤性分娩并发症。人们也越来越意识到，患者、家属和医务人员在出血发生时和发生后的支持对于患者产后恢复和减轻并发症（如创伤后应激障碍等）十分重要。

分期处理方案

　　以下为美国产妇安全联盟推荐的产科出血急救处理计划，基于产科出血的4个阶段（0到3）制定。

0期

　　0期 关注于第三产程的持续风险评估和积极处理。预防性应用缩宫素可减少产后出血，并减少其他子宫收缩剂的需要量；而适度牵引脐带和子宫按摩相比单独应用缩宫素有一定帮助。剖宫产后达到满意的子宫张力的缩宫素剂量（≤3单位）要比先前预计的低。行择期剖宫产的患者，给予18单位/小时的初始剂量（如30单位配至500ml，300ml/h静注），90%可在五分钟内到达满意的子宫张力。另一种做法是在15秒内给予3单位的负荷剂量。对于使用过缩宫素催产再行剖宫产的妇女，联合使用麦角新碱比单独用缩宫素能减少其他缩宫药的用量，但麦角新碱的加用会增加恶心的发生而不会减少出血。

　　没有研究表明持续输注缩宫素能减少产后出血，但10单位/小时的用量、输注超过4小时可减少其他缩宫药的使用。

　　妇女健康以及产科和新生儿护理协会（The Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses ，AWHONN)建议对所有分娩的累计出血量、生命体征、宫高和子宫张力做全面的持续评估(http://www.pphproject.org/resources.asp)。使用标准化手术铺巾和进行正规员工培训可提高出血量评估的准确性。将出血储存在具有吸附能力的材料（如纱块、海绵）中，这样就可以通过称重来计量：吸净血后称重，减去干料的重量，1克约为1毫升血。在分娩后，应立即对吸引器、标准手术铺巾和吸血敷料做常规的液体量统计，任何后续搜集的液体应被认为是血液而不是羊水。

　　由于产后出血往往很隐匿且易被低估，因此具有明确指标提示医护人员去升级护理级别的监护方案非常必要。“改良的产科早期预警系统”是一种综合加权评分系统，在英国用以判断识别妇女危重病情分级。“产科早期预警系统”建议心率超过120次/分就需要密切评估；出血的晚期体征包括低血压、脉压差缩小、肤色苍白或出现斑点、四肢湿冷、少尿（＜0.5ml/kg/h）、焦虑、不安、困惑、心悸、头晕、出汗、呼吸困难或呼吸窘迫。产科休克指数（HR/SBP）＞1与产后出血有高度特异性，并与增加输血的风险相关。

1期：产后出血

　　EBL(估计出血量)＞1000，喷血或绵软子宫，或有多处血凝块但生命体征平稳。此时应该同时通知麻醉医生和产科医生，加强对生命体征和EBL的密切监测。目标治疗包括建立合适的静脉通道，开始液体复苏，应用子宫收缩剂并进行镇痛，这些有助于实施产科干预、检查和控制出血来源。诊断性评价应包括5个T：（1）肌力（Tone）—宫缩乏力；（2）创伤（Trauma）—撕裂伤或生殖道创伤；（3）组织（Tissue）—胎盘残留；（4）凝血酶（Thrombin）—凝血异常；（5）翻转（Turned inside out）—子宫内翻。

　　缩宫素快速静注会引起外周血管扩张、低血压、面色潮红、恶心、胸痛、心肌缺血等，在大出血时还会导致循环衰竭。限制其输注速度≤60单位/小时，能使严重低血压和缺血反应降到最低。当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素，二线替代药物仍是需要的，包括：1）甲基麦角新碱200mg肌注（无高血压患者），15分钟后重复一次；2）米索前列醇800-1000mg直肠给药或舌下含服；3）前列腺素F2α 250ug肌注，每15-20分钟重复一次，最多8次，哮喘患者禁用。

2期：尽管有1期干预仍持续出血，并且累积出血量<1500ml

面对持续产后出血，建立一个完整团队非常重要。患者需要转移到手术室，开放通畅的大静脉，完整的实验室检查结果，包括红细胞压积、血小板、凝血酶原时间和纤维蛋白原等。至少备血2个单位红细胞，建议设立能紧急提供血液制品的预案。纤维蛋白原＜2g/L是后续产后出血严重性的早期预测指标。治疗处理包括持续应用子宫收缩剂、温度调节、抗生素应用以及静脉血栓预防等。在输血决策方面，需要更多血制品，启用大量输血方案，改为全身麻醉，使用自体血回收，根据患者持续状态、出血速度和程度建立有创血流动力学监测以帮助产科医生更为有效地诊断和控制出血源。

3期：EBL>1500，输注PRBC>2单位，生命体征不稳，有凝血障碍证据或持续出血。

　　3期意味着存在大量产科出血。在手术探查和缝合切口后，逐步升级手术治疗，包括刮宫、子宫填塞球囊（如Bakri球囊）、子宫压迫缝合（如B-Lynch术，O’Leary术，多重方形缝合）、选择性动脉栓塞、围产期子宫切除以及腹腔填塞等。在有些病例中，术中用手压迫动脉或横行钳闭动脉都有助于手术进行。子宫内翻需要进行麻醉和子宫松弛才能人工复位。

　　通常血红蛋白低于7g/dL才进行输血，但持续出血时实验室检查结果不一定准确，是否输血还需要经验判断而不是等待检测结果。急性产科出血时不能维持足够的红细胞压积，常伴随终末器官功能衰竭。低输注比率的止血复苏（FFP：PRBC和血小板：PRBC为1:1和1:2）在大量输血的创伤患者中可增加生存率，并能减少对产后出血高级干预的需要。2015年，一项对创伤患者的前瞻性随机对照研究发表，证实在早期复苏时，血浆、血小板和红细胞按1:1:1的比例输注相比按1:1:2输注并不能提高总体生存率，但能提升止血效果、减少24小时内的出血死亡。提醒注意：血浆和血小板都有促炎性，最终接受≤4-6单位红细胞输注的患者可能增加肺部损伤的风险（如TRALI，输血相关性急性肺损伤）。另一方面，创伤类文献表明，血浆的有益效应集中出现在复苏的最初2个小时。

　　尽管存在许多针对产科出血的特定输血方案，但只要注意到有更高的纤维蛋白原输注阈值（≥2g/L），标准的学会方案就是普遍适用的。有效的处理预案可通过电话启动，必要时可先输注未交叉配制的血制品并提供血液制品的批号，推荐使用的近似比例是1:1:1。后续的配型血制品要继续准备以保证随时获取，一旦超过一小时仍未请求其他血制品，这个处理方案自动终止。

　　不管怎样，全部的实验室检查结果（包括红细胞压积、血小板、钙、钾、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血气分析）应该每30-60分钟重复检测一次，以了解其趋势。连续的凝血检测相对单次测量更有助于评估凝血功能。额外的FFP输注可保持凝血酶原时间≤1.5倍正常值，血小板输注维持血小板计数超过50 x 109/L，输注冷沉淀或纤维蛋白原4g维持纤维蛋白原超过2g/L。中心实验室的周转时间在20分钟内是可以接受的，但检测结果即刻显示的集中性弹力凝血监测（如血栓弹力图）已经出现，并且更有利于目标指向治疗。

　　出现意外的大出血时，可在肱骨近端快速置入骨髓穿刺针用以早期液体复苏，同时建立其他静脉通路。临时过渡方案包括抬高腿部、手动按压脐部主动脉、使用非气动的抗休克服（non-pneumatic anti-shock garments ，NASG）。允许性低血压（平均动脉压50mmHg）有助于控制出血，但在产后患者中应用还没有被很好地研究。

辅助措施：自体血回输

　　超过650例产科患者输注从手术野回收的自体血。这项技术在联合应用白细胞滤器后获得认可，它能有效去除胎儿鳞状细胞、板层状小体、血浆肝素、细胞因子和其他凝血介质。在急性低血压时应用白细胞滤器，同时也可回输红细胞。回收血最多含有2%的胎儿红细胞；RH阴性患者需要输注剂量校正的Rho(D)免疫球蛋白(RhoGAM)。在常规使用自体血回收装置并配有管理该设备的专业人员的医疗机构中，紧急血液回收常常是最适合的。一些中心可以对胎盘植入或拒绝输血的产妇选择性使用自体血回输。一项对显著出血的创伤患者的国际随机对照研究表明，抗纤溶药物氨甲环酸（每4-8小时给予1克，每次给药时间大于10分钟）能提高生存率。尽管在产后出血的病理生理中纤溶过程并不重要，但WHO仍推荐对使用标准子宫收缩剂后持续产后出血的患者应用氨甲环酸。一项产后出血的大型研究正在进行。

　　据报道，浓缩冻干纤维蛋白原2-4克对产科患者有益。尽管是从人血清中提取，纤维蛋白原仍经过了巴氏灭活、标准浓缩提纯，在少量溶液中即能快速溶解还原、用于输注。联合应用FFP和纤维蛋白原的理想剂量并不清楚。

　　在其他干预失败时，给予注射用重组人凝血因子VIIa（≤90mg/kg）在控制出血上有超过80%的成功率。为获得最佳止血效果，首先应使体温、酸中毒、钙、血小板和纤维蛋白原等被调控在理想范围。但需要注意的是，对于羊水栓塞引起难治性出血的患者，使用重组人凝血因子VIIa极可能形成毁灭性的血栓并发症。

4　报告和系统学习

　　“事件后报告”包括：患者安全事件后迅速进行简短的临床团队会议，有计划的建立团队工作、明确需要改进的机会。此外，联合委员会（Joint Commission）和美国产妇安全联盟推荐对严重出血（输红细胞≥4单位或转入ICU）的病例要进行正规、深度的多学科回顾(www.safehealthcareforeverywoman.org)。