西安交大二附院国家医疗队荐新冠肺炎气管插管实操方案

众所周知，新冠肺炎主要是通过呼吸道传播，传播能力和传染性极强。其中，关于气溶胶的传播具有更强的传染性，且防护难度极大，备受公众和医学界人士的关注。2月17日晚，第二附属医院援鄂抗疫国家医疗队为一名85岁的重危患者施行了气管插管，建立了有效的呼吸支持。这一事件在公众媒体得到了广泛的传播，有很多医疗队的同行纷纷咨询我院医疗队员当日气管插管的实施者麻醉科吕建瑞主任医师，希望了解插管中的技术要点及药物使用的情况。为了让更多的患者得到及时的救治，同时让医务人员的感染机会降到最低，我们医疗队向社会推荐《第二附属医院援鄂抗疫国家医疗队疑似及确诊新冠肺炎患者气管插管流程及应急预案》。

西安交大二附院援鄂国家医疗队

疑似及确诊新冠肺炎患者气管插管流程及应急预案 

一、急救插管人员配置

1.值班医师负责。

2.应有2-3名医务人员完成。1人静脉推注麻醉诱导药物，1人面罩辅助及正压通气。（插管时有另外一人协助最好。）相互监督提醒，避免慌忙情况增加感染风险。

二、携带插管器具及药物

1.插管器具：可视喉镜及镜片（成人及儿童）、气管导管（全部型号）、导丝、固定器、吸痰管、听诊器、喉罩、口咽通气道。所有器具单独放置。（可视喉镜可用一次性透明保护套保护喉镜显示器及镜柄部分，即使采用保护措施，使用后也需反复擦拭充分消毒）；如有插管用喉罩最好。

2.全麻诱导用药：咪达唑  仑、丙泊酚或依托咪酯、瑞芬太尼、罗库溴铵；

3.急救药品:阿托品、麻黄碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、氨茶碱、地塞米松或甲强龙。 

三、防护措施

1.内穿洗手衣或工作服、一次性手术帽、医用N95防护口罩；

2.外套一次性防护服、一次性鞋套、一次性乳胶手套；

3.外戴（护目型医用外科口罩）或（护目镜+医用防护口罩）或（全面型呼吸防护器）或（正压式头套），使用全面型呼吸防护器或正压式头套可无需戴护目镜和医用防护口罩；

4.外套一次性隔离衣、一次性乳胶手套。（必要时可外加一次性隔离衣及一次性乳胶手套）；

5.穿戴顺序按《隔离病区工作人员穿戴防护用品流程》处理，见附件二。

6.穿戴完成后由旁人检查是否穿戴完好。

四、患者评估

1.按常规患者麻醉前评估；

2.重点关注:

①气道评估:有无预计困难气道，如有及时呼叫上级医师指导;气道评估方法见附件1.

②呼吸系统评估:脉搏氧饱和度、血气分析、是否无创呼吸支持及高流量吸氧，了解患者缺氧耐受情况；

③循环系统评估:血压、心率是否平稳，是否合并心血管疾病，了解患者麻醉耐受程度。

五、气管插管操作流程（建议快诱导充分肌松后插管）

1.确保静脉通路通畅；备好麻醉药品及急救药品、简易呼吸器、面罩；

2.诱导前给氧：使用两块湿纱布将患者口鼻盖上，然后以面罩高流量纯氧吸入；

（如患者已无创呼吸机支持呼吸，可继续无创呼吸支持，调高氧流量）

3.麻醉诱导：快诱导麻醉插管，应充分肌松防止呛咳。视患者情况选用罗库溴铵+咪达唑  仑/丙泊酚/依托米脂快诱导，瑞芬太尼最后推注，以避免呛咳。（顺序给药：咪达唑  仑2mg，依托咪酯0.1mg/kg，罗库溴铵1mg/kg，瑞芬太尼1ug/kg。注：瑞芬太尼1mg稀释至100ml生理盐水，每毫升含量即10ug，50kg患者即推5ml。注药过程中密闭面罩加压给氧。）90秒后确保自主呼吸完全消失后插管，插管完成后，观察患者生命体征，并维持生命体征平稳；

4. 插管完成后脱掉防护用品顺序：《隔离病区工作人员脱防护用品流程》附件2；

5.禁止防护装备带离隔离区域，应按要求丢弃至双层黄色垃圾袋包裹后放置指定区域。

注意：所有操作完成后需使用外科七步洗手法洗手消毒

六、插管期间应急预案

1.气管插管困难或失败

①如麻醉前评估预计困难气道，应请示上级麻醉医师指导下完成，按困难气道插管流程处理；

②非预计气管插管困难或失败，应首先保证面罩通气同时呼叫帮助；面罩通气困难时，可放置口咽通气道缓解面罩通气困难或置入喉罩维持通气。

③必要时气管切开或环甲膜穿刺。 

2. 气管插管操作要点

原则：保证足够的麻醉深度，尽量消除应激反应，减少插管对患者伤害性刺激，降低氧耗；避免麻醉药物和插管操作对患者濒临崩溃的呼吸、循环系统造成影响，成为压死骆驼的最后一根稻草；同时注意减少操作引起的含病毒气溶胶产生。

①【“过度”给氧】面罩100%纯氧充分自主呼吸或无创呼吸机辅助呼吸10分钟或以上。正常给氧去氮3-5分钟即可，但重症新冠肺炎患者呼吸衰竭，肺交换效率下降，要达到满意的不通气安全时间必须延长吸氧时间。

②【麻醉用药】可选择丙泊酚1.5-2.5mg/kg，罗库溴铵1.0mg/kg，瑞芬太尼1-2ug/kg。如果血流动力学不平稳，可在丙泊酚诱导之前适量给予去甲肾上腺素（依患者血压反应可酌情增加）；或者静脉注射0.2-0.3mg/kg依托咪酯。

③【防气道痉挛】插管前预防性类固醇激素使用；氨茶碱、β2受体激动剂、肾上腺素等备好酌情使用。

④【防气道损伤】插管医师必须沉着冷静，仔细轻柔，导管充分润滑，避免咽部或呼吸道损伤。重症患者可能发生凝血功能异常，如有气道出血，会使气道管理更加棘手。

⑤【防呛咳反应】快诱导全量肌松，血药浓度达峰值时插管。不能一味强调“快”而忽视其他。通过整个插管过程的设计和对患者病情的准确把握，平稳流畅的完成操作才是关键。

⑥操作时插管医生一定要镇静，避免防护服破损。

⑦最大污染是患者呛咳喷溅，肌松剂一定要给与充分。现有指南指出，有创呼吸采用密闭回路，相较于无创呼吸机高流量吸氧产生的空气传播更为安全。 

七、急救插管后医师追踪及管理

1．科室及时登记参与新冠肺炎患者气管插管医师相关信息，并完善病程记录及医嘱；

2．为新冠肺炎患者插管过程中麻醉医师如有职业暴露，应立即上报二线及三线。

附件一: 困难气道评估方法

一、张口度

不能够将口张开，上下门齿间距小于3cm，无法置入喉镜。

二、咽部结构分级：

即改良的Mallampati分级或称“马氏分级” Mallampati 提出了一个简单的气道评估方法，后经Samsoon 和 Young的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音）；到悬雍垂以及咽部的其它结构给病人分级：

分级         观察到的结构

I级        见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓

II级       见软腭、咽腔、悬雍垂

III级      见软腭、悬雍垂基底部

IV级       不见软腭

咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，III级，特别是IV级属困难气道。该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。

三、甲颏距离

1.甲颏距离：是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。

2.该距离受许多解剖因素，包括喉的位置的影响，成人正常值在6.5 cm以上，如果小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。

四、下颚前伸幅度

1.是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系；如果病人的下门齿能超出上门齿，通常气管插管是容易的。

2.如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。

3.下颚前伸幅度越大，喉部显露就越容易。

4.下颚前伸幅度越小，易发生前位喉（喉头高）而致气管插管困难。

五、头颈运动幅度

1.头颈运动幅度： 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度越大就越能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。

2.检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。

六、喉镜显露分级

III级以上提示插管困难（具体见喉镜显露分级）。

七、其他

1.上门齿过长

2.小下颌

3.上颚高度拱起变窄，下颚空间顺应性降低

4.颈短粗，肥胖，肢端肥大症等。

附件二:穿脱防护用品流程